WEB問診票|フォーシーズンズ美容皮膚科クリニック / 美容外科

WEB問診票

    ※電話カウンセリングをご希望の方はWEB問診票の提出をお願いいたします。

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    当院では
    5~28歳の自然な若返りと
    美肌治療を目指しております。

    お悩みの部位1

    お悩みの部位2

    上記以外で気になる症状はございますか?
    それはいつ頃から気になり始めましたか? 年前・ヶ月前
    今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか?
    どの程度の若返りを希望しますか?
    ※自然な若返りの範囲でのご質問です。
    さらに具体的にお聞かせくださいませ(例:目尻のシワを今より少し薄くしたい、シミを隠さず過ごしたい)
    近日中にイベント事はございますか?
    ※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり

    ※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。
    他人(同級生や芸能人等)のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか?(複数選択可)
    ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可)
    現在かかっている病気・治療中の病気はありますか?
    現在服用しているお薬はありますか?
    これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか?
    貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか?
    現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか?
    体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか?
    体に傷やあざはありますか?
    美容クリニックでの治療経験はございますか?
    身体にタトゥー・刺青が入っていますか?
    お肌のタイプを教えてください
    当院に来院されたきっかけを教えてください
    あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください
    当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。

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