お悩みの部位1 |

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お悩みの部位2 |

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上記以外で気になる症状はございますか? |
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それはいつ頃から気になり始めましたか? |
年前・ヶ月前 |
今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか? |
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どの程度の若返りを希望しますか? ※自然な若返りの範囲でのご質問です。 |
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さらに具体的にお聞かせくださいませ(例:目尻のシワを今より少し薄くしたい、シミを隠さず過ごしたい) |
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近日中にイベント事はございますか? ※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり |
※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。 |
他人(同級生や芸能人等)のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか?(複数選択可) |
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ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可) |
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現在かかっている病気・治療中の病気はありますか? |
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現在服用しているお薬はありますか? |
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これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか? |
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貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか? |
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現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか? |
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体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか? |
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体に傷やあざはありますか? |
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美容クリニックでの治療経験はございますか? |
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身体にタトゥー・刺青が入っていますか? |
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お肌のタイプを教えてください |
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当院に来院されたきっかけを教えてください |
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あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください |
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当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。 |
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