神戸市のフォーシーズンズ美容皮膚科クリニックは肌の再生医療の専門クリニックです

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WEB問診票

    ※電話カウンセリングをご希望の方はWEB問診票の提出をお願いいたします。

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    WEB問診票のご記入

    当院では
    5~28歳の自然な若返りと
    美肌治療を目指しております。

    お悩みの部位1

    お悩みの部位2

    上記以外で気になる症状はございますか?

    それはいつ頃から気になり始めましたか?

    年前・ヶ月前

    今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか?

    どの程度の若返りを希望しますか?
    ※自然な若返りの範囲でのご質問です。

    さらに具体的にお聞かせくださいませ(例:目尻のシワを今より少し薄くしたい、シミを隠さず過ごしたい)

    近日中にイベント事はございますか?
    ※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり


    ※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。

    他人(同級生や芸能人等)のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか?(複数選択可)

    ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可)

    現在かかっている病気・治療中の病気はありますか?

    現在服用しているお薬はありますか?

    これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか?

    貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか?

    現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか?

    体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか?

    体に傷やあざはありますか?

    美容クリニックでの治療経験はございますか?

    身体にタトゥー・刺青が入っていますか?

    お肌のタイプを教えてください

    当院に来院されたきっかけを教えてください

    あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください

    当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。

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