※ご記入頂いた個人情報は、当院のマーケティングにのみ使用いたします。

当院では
5～28歳の自然な若返りと
美肌治療を目指しております。

お悩みの部位1	①眉間のシワ②まぶたのタルミ③目尻のシワ④頬のタルミ⑤シミ⑥ほうれい線⑦ニキビ⑧ニキビ痕⑨マリオネットライン⑩フェイスラインのタルミ⑪首のシワ ⑫額のシワ⑬こめかみの凹み⑭鼻の横のシワ⑮目の周りシワ・窪み⑯頬のコケ⑰毛穴（頬）⑱毛穴（鼻）⑲小顔⑳唇の若返りと厚み㉑あごのシワ・二重あご
お悩みの部位2	①手のシワ 脱毛痩身
上記以外で気になる症状はございますか？	シミ乾燥赤ら顔ほくろイボまつ毛育毛多汗症脱毛薄毛体型
それはいつ頃から気になり始めましたか？	年前・ヶ月前
今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか？	はいいいえ
どの程度の若返りを希望しますか？ ※自然な若返りの範囲でのご質問です。	自分自身だけが実感できる程度周りから見ても、なにか若々しくなったね・活き活きしてるねと言われる程度自分自身・周囲から見ても自然に若返り、5～10年前に戻った感じ
さらに具体的にお聞かせくださいませ（例：目尻のシワを今より少し薄くしたい、シミを隠さず過ごしたい）
近日中にイベント事はございますか？ ※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり	数週間後1か月以内2か月以内3か月かそれ以上ない ※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。
他人（同級生や芸能人等）のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか？(複数選択可)	肌のツヤ肌のハリ毛穴のないつるんとした肌活き活きした顔色透明感のある肌若々しい表情ボリュームのあるツヤ髪
ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可)	再生医療(PRP療法・幹細胞移植・ACRS療法)ボトックスヒアルロン酸注入レーザーLDM-MED照射ピーリング毛穴洗浄脱毛顔痩せ脂肪溶解注射フォトフェイシャル水光注射美容注射内服薬外用薬化粧品アートメイクハイフダーマペンサブシジョン(トライフィル)リジュラン
現在かかっている病気・治療中の病気はありますか？	はいいいえ
現在服用しているお薬はありますか？	はいいいえ
これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか？	はいいいえ
貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか？	はいいいえ
現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか？	はいいいえ妊娠希望授乳中である
体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか？	はいいいえ
体に傷やあざはありますか？	はいいいえ
美容クリニックでの治療経験はございますか？	はいいいえ
身体にタトゥー・刺青が入っていますか？	はいいいえ
お肌のタイプを教えてください	普通肌敏感肌（赤くなりやすい）　脂性肌乾燥肌ニキビ肌かぶれやすいアトピー湿疹ができやすい日焼けしやすい日に当たると赤くなるケロイド体質
当院に来院されたきっかけを教えてください	ホームページSNS(Twitter,Instagram,Facebook)口コミ広場看板広告チラシホットペッパー
あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください
当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。	はいいいえ