| お悩みの部位1 |
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| お悩みの部位2 |
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| 上記以外で気になる症状はございますか？ |
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| それはいつ頃から気になり始めましたか？ |
年前・ヶ月前 |
| 今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか？ |
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どの程度の若返りを希望しますか？
※自然な若返りの範囲でのご質問です。 |
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| さらに具体的にお聞かせくださいませ（例：目尻のシワを今より少し薄くしたい、シミを隠さず過ごしたい） |
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近日中にイベント事はございますか？
※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり |
※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。 |
| 他人（同級生や芸能人等）のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか？(複数選択可) |
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| ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可) |
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| 現在かかっている病気・治療中の病気はありますか？ |
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| 現在服用しているお薬はありますか？ |
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| これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか？ |
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| 貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか？ |
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| 現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか？ |
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| 体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか？ |
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| 体に傷やあざはありますか？ |
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| 美容クリニックでの治療経験はございますか？ |
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| 身体にタトゥー・刺青が入っていますか？ |
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| お肌のタイプを教えてください |
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| 当院に来院されたきっかけを教えてください |
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| あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください |
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| 当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。 |
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