● 未成年の方

当院でのすべての診療のお申し込みにおいて、未成年の方は、親権者（両親のうちいずれか、または、法的な親権者）の同意書が必要です。
15歳未満の方は、親権者の方の同伴と同意書が必要です。
16歳以上20歳未満の方は、親権者の方の同意書と電話での確認が必要です（既婚者を除く）。

20歳未満の未成年の場合は、その行為の責任は親権者のものとなります。
そのため親権者が承諾したことを示す、親権者名義の同意書が必要になります。

当院指定の同意書に必要事項をご記入いただき、ご来院の際にご持参ください。
（無料カウンセリングのみをご希望の場合は同意書は不要ですが、診療も予定されている場合は、カウンセリング時にご持参いただいておくのが理想です。）
診療当日までにご提出ください。

同意書は1診療あたり1枚必要です。
複数の診療を受ける場合は、診療の数だけ同意書をご用意ください。


＜同意書のダウンロードはコチラから＞
PDFファイルを閲覧・印刷する場合には「Adobe Acrobat Reader」が必要です。 印刷のうえ、必ず手書きでご記入ください。 鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください｡ 万が一、同意書のご記入に不備があった場合は、診療をお受けいただけない場合がございます｡