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お悩みの部位1
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お悩みの部位2
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上記以外で気になる症状はございますか？
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それはいつ頃から気になり始めましたか？
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年前・ヶ月前
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今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか？
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どの程度の若返りを希望しますか？
※自然な若返りの範囲でのご質問です。
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さらに具体的にお聞かせくださいませ（例：目尻のシワを今より少し薄くしたい、シミを隠さず過ごしたい）
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近日中にイベント事はございますか？
※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり
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※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。
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他人（同級生や芸能人等）のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか？(複数選択可)
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ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可)
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現在かかっている病気・治療中の病気はありますか？
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現在服用しているお薬はありますか？
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これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか？
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貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか？
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現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか？
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体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか？
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体に傷やあざはありますか？
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美容クリニックでの治療経験はございますか？
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身体にタトゥー・刺青が入っていますか？
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お肌のタイプを教えてください
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当院に来院されたきっかけを教えてください
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あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください
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当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。
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